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Adresse civique* :
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Nombre total d'adultes dans le foyer* : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nombre total d'enfants dans le foyer* : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Type de famille* Ne s'applique pas/pas d'enfant Biparentale Monoparentale
Source principale de revenus* Assistance sociale Assurance emploi Prêts et bourses Petit salaire (minimum ou temps partiel) Autre source de revenus Ne souhaite pas répondre
Organisme ou école qui a référé* : ALAC Associaton Cigogne Associaton des noirs de CDN Association des parents de CDN Baobab CSSDM CDC/ICS Club Ami Multi-Écoute Mountain Sights Siari Fondation de la visite Promis Relais Côte-des-Neiges
Avez-vous déjà participé à un ou plusieurs Magasins-Partage?* Première participation Deuxième participation Troisième participation ou plus
Souhaitez-vous être bénévole?* Oui Non
Combien de boîtes?* Une Deux